Zarejestrowano:	miejscowość, data	
	   Wójt Gminy Książki	
	    ul. Bankowa 4	
	    87 -222 Książki	

Wnioskodawca:
Imię i nazwisko: .
Adres:	
tel. kontaktowy: .

Wniosek o oszacowanie zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym i działach specjalnych produkcji rolnej

Ja	zgłaszam następujące szkody w gospodarstwie rolnym
(Imię i Nazwisko)
	spowodowane niekorzystnymi zjawiskami
(adres gospodarstwa)
atmosferycznymi   w 2017   roku przez	DESZCZ    NA WALNY
(rodzaj klęski)

L.p.	Nazwa wszystkich upraw w gospodarstwie rolnym - zgodnie z wnioskiem złożonym w ARiMR)	Powierzchnia uprawy (2017 r.)	Nr działki / miejscowość	Straty (%)	Przeznaczenie Sprzedaż / Pasza	Koszty poniesione w wyniku niezebrania plonu w zł	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
11.							
12.							
13.							
14.							
15.							
16.							
17.							
18.							
19.							
20.							
Razem			X	X		

TABELA 1 - uprawy rolne

Nr identyfikacyjny producenta rolnego (ARiMR)	
.ha
ha
.ha . ha
... ha

Powierzchnia gospodarstwa rolnego:								……………….. ha
Całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie (zgodnie z wnioskiem o płatności):			……………….. ha
w tym:
•	pow. upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk):			……………….. ha
•	pow. z której nie jest uzyskiwany plon w danym roku					……………….. ha
•	pow. upraw dotkniętych zjawiskiem	   ……………….. ha
tj	% ogólnej powierzchni upraw w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego.

TABELA 2 - zwierzęta gospodarskie
L.p.	Rodzaj produkcji zwierzęcej	Średnia roczna produkcja zwierzęca	Produkcja zwierzęca w roku wystąpienia szkód (z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem zwierząt w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego)	Koszty poniesione w związku z wystąpieniem szkód w zł	

	w szt.	tony	w szt.	tony	zl	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
Razem						
Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia (właściwe zaznacz - X)
□	NIE
□	TAK
Jeżeli tak to w jakim zakresie :
(właściwe zaznacz - X)

□	uprawy

Nazwa	Powierzchnia ubezpieczona	

		
		
□	zwierzęta
Nazwa	Liczba	

		

□	budynki
□	maszyny
Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierząt gospodarskich, ryb, środków trwałych wynosi:
•	upraw rolnych		zł
•	zwierząt gospodarskich		zł
•	ryb		zł
•	środków trwałych		zł
Czy rolnik posiada grunty w innych gminach (właściwe zaznacz - X)
□	NIE
□	TAK (jeśli tak wymienić w jakich?)

We wniosku uwzględnione zostały szkody z innej gminy (właściwe zaznacz - X)
□	NIE
□	TAK (jeśli tak wymienić z jakiej)
We wniosku uwzględnione zostały szkody z innego województwa oszacowane przez komisję powołaną przez Wojewodę (właściwe zaznacz - X)
□	NIE
□	TAK
oszacowane przez Komisję powołaną przez Wojewodę	 z protokołu nr	

Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: (właściwe zaznacz - X)
□	NIE
□	TAK

(podpis rolnika)